第一部分  中西醫(yī)結合服務功能

第一章  發(fā)揮中西醫(yī)結合特色優(yōu)勢的措施

一,、醫(yī)院堅持以中西醫(yī)結合為主的發(fā)展方向,，明確醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，有醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃并落實。

二,、圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計劃，有發(fā)揮中西醫(yī)結合特色優(yōu)勢和提高臨床療效的具體措施,，并按年度定期評價,。

三、醫(yī)院管理體系中有引導發(fā)揮中西醫(yī)結合特色優(yōu)勢和提高臨床療效的考核和獎懲激勵機制,，科室綜合考核目標中將發(fā)揮中西醫(yī)結合特色優(yōu)勢和提高臨床療效作為重要指標,。

四、積極開展中醫(yī),、中西醫(yī)結合對口支援工作,，并制定鼓勵措施。

第二章  隊伍建設

一,、醫(yī)院人員配備合理,。

二、有中醫(yī)藥,、中西醫(yī)結合人員隊伍建設規(guī)劃和計劃,，并認真組織實施。

三,、認真開展醫(yī)師定期考核工作,，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓。

第三章  臨床科室建設

一,、按照國家中醫(yī)藥管理局有關規(guī)定,，合理設置臨床科室，醫(yī)院和科室命名規(guī)范,。

二,、參照中醫(yī)醫(yī)院《臨床科室建設與管理指南》的相關要求，加強科室建設與管理,。

三,、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師和經(jīng)過2年以上中醫(yī)藥知識和技能系統(tǒng)培訓的臨床類別醫(yī)師門診診療行為規(guī)范,體現(xiàn)中醫(yī)或中西醫(yī)結合理念和思維,得到患者認同。

四,、住院診療行為規(guī)范,優(yōu)勢病種以中西醫(yī)結合治療為主,。

五,、積極采用中西醫(yī)結合方法，提高急危重癥和疑難復雜疾病診療能力,。

六,、加強康復能力建設，提供急性期康復診療,，疑難重癥康復訓練,、指導等服務。

七,、開展臨床路徑管理工作,，定期對臨床路徑實施情況進行分析，不斷完善和改進,。

八,、合理配置、應用中醫(yī)診療設備,。

九,、積極開展中醫(yī)綜合治療，廣泛,、合理應用中醫(yī)醫(yī)療技術,。

十、研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構中藥制劑,；中藥飲片和中成藥使用達到要求,。

第四章  重點專科建設

一,、省級以上中醫(yī),、中西醫(yī)結合重點專科達到一定數(shù)量,，?？拼参弧⒃O備,、人員等達到規(guī)定要求,。

二、制定并實施?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃,、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥或中西醫(yī)結合特色優(yōu)勢及提高臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的中醫(yī)藥或中西醫(yī)結合特色優(yōu)勢,。

三、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過2年以上中醫(yī)藥知識和技能系統(tǒng)培訓的臨床類別醫(yī)師門診診療行為規(guī)范,，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維,，中醫(yī),、中西醫(yī)結合優(yōu)勢病種服務量逐年增加。

四,、住院診療行為規(guī)范,，優(yōu)勢病種以中醫(yī)或中西醫(yī)結合治療為主。充分利用中醫(yī)技術方法和現(xiàn)代科學技術,，提高急危重癥,、疑難復雜疾病的診療能力。

五,、開展中醫(yī),、中西醫(yī)結合臨床路徑管理工作，定期對臨床路徑實施情況進行分析,，不斷完善和改進,。

六、開展本?？婆R床經(jīng)驗整理與應用,，加強名老中醫(yī)、中西醫(yī)結合專家學術經(jīng)驗繼承工作,，培養(yǎng)?？茖W術繼承人。

七,、積極應用?？浦嗅t(yī)技術和現(xiàn)代醫(yī)療技術，研制和使用?？浦兴幹苿?。

八、有重點?？蒲芯渴?，開展提高臨床療效的專科中西醫(yī)結合研究工作,，并能將成果轉化應用于臨床,。

第五章  中藥藥事管理

一、醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督,、評價和指導,，合理遴選醫(yī)療機構內(nèi)使用的中藥。

二,、中藥房設置達到《醫(yī)院中藥房基本標準》,。

三、醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范,，采購,、驗收,、儲存、調(diào)劑,、煎煮符合要求,。

四、加強中藥飲片處方管理,，建立中藥飲片處方點評制度并落實,。

五、加強醫(yī)療機構中藥制劑管理,。

六,、積極開展個體化特色中藥服務，挖掘整理特色中藥療法和傳統(tǒng)中藥加工方法,，并推廣應用,。

七、臨床藥師參與中藥藥物治療,，促進安全與合理用藥,。

第六章  中醫(yī)護理

一、護理管理組織體系健全,，中醫(yī)護理管理職能及各層次護理管理崗位職責明確,。

二、加強中醫(yī)護理隊伍建設,，中醫(yī)護理人員配置合理,。

三、積極開展辨證施護和中醫(yī)特色護理,，提供具有中醫(yī)藥特色的健康教育和康復指導,。

四、積極運用中醫(yī)護理技術,，應用人次逐年上升,。

五、開展中醫(yī)護理質(zhì)量評價,，并持續(xù)改進,。

六、積極開展中醫(yī)護理科研工作,。

第七章  文化建設

一,、醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設。

二,、醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化,。

三、建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務文化和管理文化,。

四,、加強醫(yī)患溝通，構建和諧醫(yī)患關系,。

五、參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設范例,，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設,。

第八章  “治未病”服務

一、醫(yī)院為發(fā)展治未病服務提供支撐,。

二,、治未病科功能定位準確。

三,、治未病科基本條件滿足業(yè)務需求,。

四、按照要求規(guī)范提供治未病服務,。

五,、積極開展中醫(yī)健康宣教，為下級醫(yī)院提供技術指導,。

第二部分  綜合服務功能

 第一章  基本要求和醫(yī)院服務

一,、醫(yī)院設置、功能和任務

（一）堅持公立醫(yī)院公益性,，把社會效益放在首位,，履行相應的社會責任和義務。

（二）醫(yī)院的功能,、任務和定位明確,，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃要求，保持適度規(guī)模,，醫(yī)院編制及實有床位數(shù)均≥400張,，科室設置、每床建筑面積,、人員配備和設備,、設施符合三級中西醫(yī)結合醫(yī)院基本標準。

二,、醫(yī)院服務

（一）醫(yī)院有改善診療環(huán)境,，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程,，縮短平均住院日,、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

（二）急診綠色通道管理規(guī)范,，急危重癥患者得到及時救治,。

（三）維護患者合法權益，加強投訴管理,。

（四）為住院患者提供營養(yǎng)指導,、配餐、煎藥等相關服務,。

（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》,。

三、應急管理

（一）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn),、救治,、報告、預防等任務,，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查,、總結分析，持續(xù)改進傳染病管理,，無傳染病漏報,，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?/p>

（二）遵守國家法律、法規(guī),，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案,，認真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關于在衛(wèi)生應急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作,。

（三）有醫(yī)院應急工作領導小組,，建立應急隊伍，落實責任,，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制,。

（四）明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應急指揮系統(tǒng),，制定和完善各類應急預案,，提高快速反應能力。

（五）開展應急培訓和演練,，提高各級,、各類人員的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力。

四,、臨床醫(yī)學教育

（一）教學師資,、設備設施符合中醫(yī)藥院校教育、畢業(yè)后教育,、師承教育和繼續(xù)教育要求,，有師資隊伍建設發(fā)展規(guī)劃,、年度師資培訓計劃和帶教師資獎懲激勵機制。

（二）獨立承擔本科及以上醫(yī)學生臨床教學和實習任務,。

（三）承擔醫(yī)務人員規(guī)范化培訓和基層中醫(yī)臨床骨干培訓任務,。制定相關的制度、培訓實施方案,，并有具體措施予以保障,。

（四）開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育和師承教育工作，有規(guī)劃,、實施方案,，提供培訓條件及資金支持。

（五）支持中醫(yī)藥重點學科建設,，有學科建設方案，有學科帶頭人,、學科骨干和學科建設團隊,，有支持保障措施。

五,、科研管理

（一）有鼓勵醫(yī)務人員參與科研工作的制度和辦法,，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設施,。

（二）承擔各級各類以解決優(yōu)勢病種難點問題和提高臨床療效為核心的中醫(yī)藥或中西醫(yī)結合科研項目,，獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費。

（三）有將研究成果轉化實踐應用的激勵政策,，并在提高臨床療效上取得成效,。

（四）依法取得相關資質(zhì)，并按藥物臨床管理規(guī)范要求開展臨床試驗,。

（五）醫(yī)院臨床研究工作符合相關倫理審查規(guī)程和要求,。

第二章  患者安全

一、確立查對制度,，識別患者身份,。

二、確立特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序,、步驟,。

三、確立手術安全核查制度,，防止手術患者,、手術部位及術式發(fā)生錯誤。

四,、有臨床“危急值”管理制度,，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。

五、防范與減少患者跌倒,、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生,。

六、有醫(yī)院感染風險防范機制,，保障患者安全,。

第三章  醫(yī)療質(zhì)量

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度

（一）建全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系,，落實醫(yī)療質(zhì)量與安全的核心制度,，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，切實履行醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進的領導和決策職能,。

（二）合理設置醫(yī)院質(zhì)量管理組織,，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關問題，記錄質(zhì)量管理活動過程,，為院長決策提供支持,。

（三）有醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案；有醫(yī)療關鍵環(huán)節(jié)與重點部門管理標準與措施,。醫(yī)療,、護理等職能部門負責實施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導,、檢查,、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

（四）建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度,、操作規(guī)范與臨床診療指南,；有醫(yī)療技術（包括限制臨床應用的醫(yī)療技術、重點醫(yī)療技術和新技術,、新項目）管理制度,；設立專門的醫(yī)療質(zhì)量管理部門，負責對全院醫(yī)療,、護理,、醫(yī)技質(zhì)量實行監(jiān)管，并建立多部門醫(yī)療質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制,。

（五）科室負責人為科室醫(yī)療質(zhì)量與安全第一責任人,。科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員接受醫(yī)療質(zhì)量管理培訓,，具有相關醫(yī)療質(zhì)量管理技能,，開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

二,、醫(yī)療技術管理

（一）醫(yī)院提供與功能和任務相適應的醫(yī)療技術服務,，符合法律,、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求,，符合醫(yī)學倫理原則,，技術應用安全、有效,。

（二）有醫(yī)療技術管理制度,，醫(yī)療技術管理符合國家相關規(guī)定與管理辦法。不應用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術,。

（三）有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案,，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全,、質(zhì)量,、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價,，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應措施降低醫(yī)療技術風險,。

（四）建立醫(yī)院醫(yī)療技術管理檔案；實行醫(yī)療技術分類管理,；建立并落實手術分級與準入管理制度。對實施手術,、介入,、麻醉等高風險技術操作的衛(wèi)生專業(yè)技術人員實行“授權”管理，定期進行技術能力與質(zhì)量績效的評價,。

三,、醫(yī)技科室質(zhì)量管理

（一）臨床檢驗質(zhì)量管理

1．臨床檢驗部門設置、布局,、設備設施符合《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》,，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務,。

2．有實驗室安全流程,，制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄,。

3．由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動,，解釋檢查結果。

4．檢驗報告及時,、準確,、規(guī)范，嚴格審核制度,。

5．實驗室與臨床建立有效的溝通方式和途徑,，保證臨床咨詢及時受理與處理,，為臨床醫(yī)師提供合理使用實驗室信息的服務。

6．開展室內(nèi)質(zhì)控,、參加室間質(zhì)評,；對床旁檢驗項目按規(guī)定進行嚴格比對質(zhì)量控制。

（二）病理質(zhì)量管理

1．病理科設置,、布局,、設備設施符合《病理科建設與管理指南（試行）》的要求，服務項目滿足臨床診療需要,。

2．從事病理診斷工作和技術工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設與管理指南（試行）》要求,，診斷與制片質(zhì)量符合相關規(guī)定。

3．有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施,，遵照實施并記錄,。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。

4．及時提供規(guī)范的病理診斷報告,，有嚴格審核制度,，并落實。

5．落實全面質(zhì)量管理與改進制度,，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動并有記錄,。

6．有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關制度與流程，解釋病理檢查結果,，為臨床診斷與外科手術方案提供支持服務,。

（三）醫(yī)學影像質(zhì)量管理

1．醫(yī)學影像（普通放射、CT,、MRI,、超聲、核素成像等）部門設置,、布局,、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要,，提供24小時急診影像服務,。

2．建立規(guī)章制度，落實崗位職責,，執(zhí)行技術操作規(guī)范,，提供規(guī)范服務，保護患者隱私,；實行質(zhì)量控制,，定期進行圖像質(zhì)量評價。

3．提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告,，有審核制度,，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度,。

4．制定醫(yī)學影像設備定期檢測制度、環(huán)境保護,、受檢者防護,、工作人員職業(yè)健康防護等相關制度，遵照實施并記錄,。

四,、其他科室質(zhì)量管理

（一）手術治療管理

1．實行手術醫(yī)師資格準入制度和手術分級授權管理制度，建立定期手術醫(yī)師資格和能力評價與再授權的機制,。

2．實行患者病情評估與術前討論制度,，遵循診療規(guī)范，制訂診療和手術方案并記錄在病歷中,。

3．患者手術前的知情同意包括術前診斷,、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇,，以及其他可選擇的診療方法等,。

4．醫(yī)院有重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施,，保障急診手術及時安全,。

5．手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規(guī)范。有手術抗菌藥物應用管理制度,，預防使用抗菌藥物規(guī)范,。

6．手術的全過程和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中,；手術的離體組織應做病理學檢查，明確術后診斷,；手術后并發(fā)癥的風險評估和預防措施到位,。

7．有質(zhì)量與安全管理小組，定期分析影響圍手術期質(zhì)量與安全管理因素,有“非計劃再次手術”與“手術并發(fā)癥”等醫(yī)院管理評價指標,，實施管理與評價,，改進手術質(zhì)量與安全。

（二）麻醉治療管理

1．有麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范及定期能力評價與再授權的機制,，麻醉人員配備合理,。

2．實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃,、方案,，風險評估結果記錄在病歷中。

3．履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風險,、優(yōu)點及其他可能的選擇）,。

4．執(zhí)行手術安全核查,，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中,。

5．有麻醉后復蘇室,，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測,，記錄麻醉后患者的恢復狀態(tài),，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。

6．建立術后鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程,，能有效地執(zhí)行,。

7．建立麻醉科與手術科室和輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血,，嚴格掌握術中輸血適應癥,，合理、安全輸血,。

8．定期分析麻醉質(zhì)量管理評價指標,，開展麻醉質(zhì)量評價，確?；颊呗樽戆踩?。

（三）重癥醫(yī)學科管理

1．重癥醫(yī)學科室布局、設備設施,、專業(yè)人員資質(zhì)與能力,、設置及醫(yī)院感染控制符合《中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學科建設與管理指南》的基本要求。

2．有科室工作制度,、崗位職責和技術規(guī)范,、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住,、出科符合指征,，實行“危重程度評分”。

3．對醫(yī)師與護理人員實行資格,、技術能力準入及授權管理,；對重癥疑難患者實施多學科聯(lián)合查房制度；患者診療活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負責,。

4．有醫(yī)院感染管理相關規(guī)定,，對呼吸機相關性肺炎、導管所致的血行性感染,、留置導尿所致的泌尿系感染有預防監(jiān)控方案,、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行,。

5．有質(zhì)量與安全管理小組,，定期評價質(zhì)量,，促進持續(xù)改進。

（四）感染性疾病管理

1．執(zhí)行《傳染病防治法》及相關法律,、法規(guī),、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構,，完善管理制度并組織實施,。

2．感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，有重點傳染病防治專家組,。

3．根據(jù)標準預防的原則,，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物,。

4．開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作,。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報,。

5．定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓,；向公眾開展傳染病預防知識的教育、咨詢,。

（五）輸血管理與持續(xù)改進

1．落實《中華人民共和國獻血法》,、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規(guī)范》等有關法律和規(guī)范，制定輸血管理制度,，并進行培訓,。

2．設立輸血科，具備為臨床提供24小時服務的能力,，滿足臨床需要,，無非法自采、自供血液行為,。

3．加強臨床用血過程管理,，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨床安全,、合理,、科學用血,。

4．開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控,，制定并實施控制輸血嚴重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應,、輸注無效）的方案,，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。

5．開展血液全程管理,，落實臨床用血申請,、申請審核制度,，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度,，做好血液入庫,、貯存和發(fā)放管理。

6．落實輸血相容性檢測的管理制度,，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理,，確保輸血安全。

（六）醫(yī)院感染管理

1．有醫(yī)院感染管理組織,，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求,，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。

2．開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育,。

3．按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》,，加強監(jiān)測重點部門、重點環(huán)節(jié),、重點人群與高危險因素,，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險,。

4．執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》,，實施依從性監(jiān)管與改進活動。

5．有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序,，有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制,，對多重耐藥菌醫(yī)院感染實施監(jiān)管與改進。

6．應用感染管理信息與指標,，指導臨床合理使用抗菌藥物,。

7．消毒供應中心符合《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》,、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》及《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》的要求,。

8．醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢,；根據(jù)醫(yī)院感染風險,、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結果,。

9．醫(yī)院感染信息化建設滿足醫(yī)院感染監(jiān)控,、滅菌產(chǎn)品質(zhì)量管理需要。

五,、住院診療管理

（一）由符合法定資質(zhì)的醫(yī)師與護理人員按照制度,、質(zhì)量管理要求、診療指南與規(guī)范，對住院患者提供同質(zhì)化醫(yī)療服務,。

（二）科室負責人全面負責本科室住院診療,，各級醫(yī)師職責明確并落實，加強入院檢診與患者病情評估,，落實知情同意制度,。

（三）對危重疑難患者實施多學科綜合診療，有適宜的院內(nèi)外會診制度與流程管理,。

（四）規(guī)范激素,、腸道外營養(yǎng)、抗菌藥物,、化學治療藥物等重點治療藥物的使用,。

（五）有規(guī)范的出院管理制度，向患者提供規(guī)范的出院小結,、出院醫(yī)囑,、出院后的治療康復與隨訪方案。

六,、病歷（案）質(zhì)量管理

（一）按照《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī),、規(guī)范的要求，設置病案科,，配備專（兼）職人員負責病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作,，配備相應的設施、設備與人員梯隊,。

（二）按規(guī)定保存病歷資料,，保證可獲得性。

（三）有病歷書寫質(zhì)量的評估機制,，定期提供質(zhì)量評估報告,。

（四）采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進行分類編碼,，建立科學的病案庫管理體系,，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng),。

（五）電子病歷管理符合規(guī)定要求,。電子病歷個人信息有嚴格的安全保護措施。

第四章  藥事管理

一,、加強藥劑管理,，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全,。

二,、按照《處方管理辦法》，實行處方點評,，促進合理用藥,。

三、按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求,，合理使用藥品,，并有監(jiān)督機制。

四,、有藥物安全性監(jiān)測管理制度,，按照規(guī)定報告藥物不良反應。

第五章  護理質(zhì)量管理

一,、加強護理質(zhì)量管理,，制定護理制度、常規(guī)和操作規(guī)程,。

二,、護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致。

三,、根據(jù)《護理分級》（WS/T431-2013）的原則和要求,，實施護理措施。

四,、實施責任制整體護理,，為患者提供全面、全程,、專業(yè)和人性化護理服務,，優(yōu)質(zhì)護理服務落實到位。

五,、按照特殊護理單元的相關管理規(guī)范進行護理質(zhì)量管理與監(jiān)測,。

第六章  醫(yī)院管理

一、強化法律法規(guī)意識,，依法開展執(zhí)業(yè)活動,。

二、建立健全醫(yī)院管理制度,，合理設置管理組織,。

三、加強醫(yī)院信息化建設,，滿足醫(yī)院管理,、臨床醫(yī)療和服務需要。

四,、加強財務與價格管理,，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟運行,。

五、成立醫(yī)學裝備管理部門,，建立并完善醫(yī)學裝備管理制度,。

六、建立健全行風建設組織體系和工作機制,，完善社會評價指標體系,，并實施。

第三部分  黨的建設

第一章  加強黨的領導

一,、健全并完善黨委工作制度,，落實“一崗雙責”要求。

二,、建立重大事項管理制度,，落實黨務公開。

三,、堅持黨管干部,、黨管人才的原則。

四,、加強對統(tǒng)戰(zhàn)群團工作的領導,，推進精神文明與文化建設。

五,、加強領導班子和干部隊伍的作風建設,。

第二章  加強基層黨的建設

一、加強基層黨支部建設,，認真落實“三會一課”制度,，完善工作機制。

二,、發(fā)揮黨支部戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用,。

三、加強對黨員的教育,、管理,、監(jiān)督和服務功能，提高黨員素質(zhì),。

第三章 黨風廉政建設

一,、建立健全黨風廉政建設責任制度和體系。

二,、加強黨風廉政,、反腐倡廉的宣傳教育，完善對權力的制約和監(jiān)督,，實行廉潔風險防控,。

三,、加強對廉政自律各項制度執(zhí)行情況的監(jiān)督。