第一部分  中西醫(yī)結(jié)合服務(wù)功能

第一章  發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)的措施

一,、醫(yī)院堅(jiān)持以中西醫(yī)結(jié)合為主的發(fā)展方向，明確醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，有醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃并落實(shí)。

二、圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計(jì)劃,，有發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)和提高臨床療效的具體措施，并按年度定期評(píng)價(jià)。

三,、醫(yī)院管理體系中有引導(dǎo)發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)和提高臨床療效的考核和獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制，科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)和提高臨床療效作為重要指標(biāo),。

四,、積極開展中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合對(duì)口支援工作,，并制定鼓勵(lì)措施,。

第二章  隊(duì)伍建設(shè)

一、醫(yī)院人員配備合理,。

二,、有中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃和計(jì)劃,，并認(rèn)真組織實(shí)施,。

三、認(rèn)真開展醫(yī)師定期考核工作,，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn),。

第三章  臨床科室建設(shè)

一、按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定,，合理設(shè)置臨床科室,，醫(yī)院和科室命名規(guī)范。

二,、參照中醫(yī)醫(yī)院《臨床科室建設(shè)與管理指南》的相關(guān)要求,，加強(qiáng)科室建設(shè)與管理。

三,、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師和經(jīng)過2年以上中醫(yī)藥知識(shí)和技能系統(tǒng)培訓(xùn)的臨床類別醫(yī)師門診診療行為規(guī)范,體現(xiàn)中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合理念和思維,得到患者認(rèn)同,。

四,、住院診療行為規(guī)范,優(yōu)勢(shì)病種以中西醫(yī)結(jié)合治療為主。

五,、積極采用中西醫(yī)結(jié)合方法,，提高急危重癥和疑難復(fù)雜疾病診療能力。

六,、加強(qiáng)康復(fù)能力建設(shè),，提供急性期康復(fù)診療，疑難重癥康復(fù)訓(xùn)練,、指導(dǎo)等服務(wù),。

七、開展臨床路徑管理工作,，定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行分析,，不斷完善和改進(jìn)。

八,、合理配置,、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。

九,、積極開展中醫(yī)綜合治療,，廣泛、合理應(yīng)用中醫(yī)醫(yī)療技術(shù),。

十,、研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；中藥飲片和中成藥使用達(dá)到要求,。

第四章  重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)

一、省級(jí)以上中醫(yī),、中西醫(yī)結(jié)合重點(diǎn)?？七_(dá)到一定數(shù)量，?？拼参?、設(shè)備、人員等達(dá)到規(guī)定要求,。

二,、制定并實(shí)施專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃,、工作計(jì)劃和發(fā)揮中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)及提高臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢(shì)病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì),。

三,、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過2年以上中醫(yī)藥知識(shí)和技能系統(tǒng)培訓(xùn)的臨床類別醫(yī)師門診診療行為規(guī)范,，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維，中醫(yī),、中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢(shì)病種服務(wù)量逐年增加,。

四、住院診療行為規(guī)范,，優(yōu)勢(shì)病種以中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療為主,。充分利用中醫(yī)技術(shù)方法和現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，提高急危重癥,、疑難復(fù)雜疾病的診療能力,。

五、開展中醫(yī),、中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑管理工作,，定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行分析，不斷完善和改進(jìn),。

六,、開展本專科臨床經(jīng)驗(yàn)整理與應(yīng)用,，加強(qiáng)名老中醫(yī),、中西醫(yī)結(jié)合專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作，培養(yǎng)?？茖W(xué)術(shù)繼承人,。

七、積極應(yīng)用?？浦嗅t(yī)技術(shù)和現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù),，研制和使用專科中藥制劑,。

八,、有重點(diǎn)專科研究室,，開展提高臨床療效的?？浦形麽t(yī)結(jié)合研究工作，并能將成果轉(zhuǎn)化應(yīng)用于臨床,。

第五章  中藥藥事管理

一,、醫(yī)院藥事管理組織定期對(duì)臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)和指導(dǎo),，合理遴選醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用的中藥,。

二、中藥房設(shè)置達(dá)到《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》,。

三,、醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范,，采購、驗(yàn)收,、儲(chǔ)存,、調(diào)劑、煎煮符合要求,。

四,、加強(qiáng)中藥飲片處方管理，建立中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)制度并落實(shí),。

五,、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑管理。

六,、積極開展個(gè)體化特色中藥服務(wù),，挖掘整理特色中藥療法和傳統(tǒng)中藥加工方法，并推廣應(yīng)用,。

七,、臨床藥師參與中藥藥物治療，促進(jìn)安全與合理用藥,。

第六章  中醫(yī)護(hù)理

一,、護(hù)理管理組織體系健全，中醫(yī)護(hù)理管理職能及各層次護(hù)理管理崗位職責(zé)明確,。

二,、加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，中醫(yī)護(hù)理人員配置合理,。

三,、積極開展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)藥特色的健康教育和康復(fù)指導(dǎo),。

四,、積極運(yùn)用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，應(yīng)用人次逐年上升,。

五,、開展中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)，并持續(xù)改進(jìn),。

六,、積極開展中醫(yī)護(hù)理科研工作。

第七章  文化建設(shè)

一,、醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設(shè),。

二、醫(yī)院價(jià)值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化,。

三,、建立并不斷完善行為規(guī)范體系,，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化,。

四,、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系,。

五,、參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè),。

第八章  “治未病”服務(wù)

一,、醫(yī)院為發(fā)展治未病服務(wù)提供支撐。

二,、治未病科功能定位準(zhǔn)確,。

三、治未病科基本條件滿足業(yè)務(wù)需求,。

四,、按照要求規(guī)范提供治未病服務(wù)。

五,、積極開展中醫(yī)健康宣教,，為下級(jí)醫(yī)院提供技術(shù)指導(dǎo)。

第二部分  綜合服務(wù)功能

 第一章  基本要求和醫(yī)院服務(wù)

一,、醫(yī)院設(shè)置,、功能和任務(wù)

（一）堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把社會(huì)效益放在首位,，履行相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任和義務(wù),。

（二）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確,，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃要求,，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實(shí)有床位數(shù)均≥400張,，科室設(shè)置,、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備,、設(shè)施符合三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn),。

二、醫(yī)院服務(wù)

（一）醫(yī)院有改善診療環(huán)境,，提高工作績效,，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日,、縮短患者診療等候時(shí)間具體措施,，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診,。

（二）急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時(shí)救治,。

（三）維護(hù)患者合法權(quán)益,，加強(qiáng)投訴管理。

（四）為住院患者提供營養(yǎng)指導(dǎo),、配餐,、煎藥等相關(guān)服務(wù)。

（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》,。

三,、應(yīng)急管理

（一）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治,、報(bào)告,、預(yù)防等任務(wù)，主管部門對(duì)傳染病管理定期監(jiān)督檢查,、總結(jié)分析,，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無傳染病漏報(bào),，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?/p>

（二）遵守國家法律,、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案,，認(rèn)真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求,，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

（三）有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組,，建立應(yīng)急隊(duì)伍,，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制,。

（四）明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略,，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案,，提高快速反應(yīng)能力,。

（五）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí),、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力,。

四、臨床醫(yī)學(xué)教育

（一）教學(xué)師資,、設(shè)備設(shè)施符合中醫(yī)藥院校教育,、畢業(yè)后教育、師承教育和繼續(xù)教育要求，有師資隊(duì)伍建設(shè)發(fā)展規(guī)劃,、年度師資培訓(xùn)計(jì)劃和帶教師資獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制,。

（二）獨(dú)立承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。

（三）承擔(dān)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范化培訓(xùn)和基層中醫(yī)臨床骨干培訓(xùn)任務(wù),。制定相關(guān)的制度,、培訓(xùn)實(shí)施方案，并有具體措施予以保障,。

（四）開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育和師承教育工作,，有規(guī)劃、實(shí)施方案,，提供培訓(xùn)條件及資金支持。

（五）支持中醫(yī)藥重點(diǎn)學(xué)科建設(shè),，有學(xué)科建設(shè)方案,，有學(xué)科帶頭人、學(xué)科骨干和學(xué)科建設(shè)團(tuán)隊(duì),，有支持保障措施,。

五、科研管理

（一）有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法,，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi),、條件與設(shè)施。

（二）承擔(dān)各級(jí)各類以解決優(yōu)勢(shì)病種難點(diǎn)問題和提高臨床療效為核心的中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合科研項(xiàng)目,，獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費(fèi),。

（三）有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策，并在提高臨床療效上取得成效,。

（四）依法取得相關(guān)資質(zhì),，并按藥物臨床管理規(guī)范要求開展臨床試驗(yàn)。

（五）醫(yī)院臨床研究工作符合相關(guān)倫理審查規(guī)程和要求,。

第二章  患者安全

一,、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份,。

二,、確立特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟,。

三,、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者,、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤,。

四、有臨床“危急值”管理制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件,。

五,、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生,。

六,、有醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，保障患者安全,。

第三章  醫(yī)療質(zhì)量

一,、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度

（一）建全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量與安全的核心制度,，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人,，切實(shí)履行醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)和決策職能。

（二）合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織,，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題,，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過程，為院長決策提供支持,。

（三）有醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案,；有醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)與重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。醫(yī)療,、護(hù)理等職能部門負(fù)責(zé)實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案,，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查,、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作,。

（四）建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范與臨床診療指南,；有醫(yī)療技術(shù)（包括限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù),、重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)和新技術(shù)、新項(xiàng)目）管理制度,；設(shè)立專門的醫(yī)療質(zhì)量管理部門,，負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理,、醫(yī)技質(zhì)量實(shí)行監(jiān)管,，并建立多部門醫(yī)療質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。

（五）科室負(fù)責(zé)人為科室醫(yī)療質(zhì)量與安全第一責(zé)任人,?？剖裔t(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員接受醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)，具有相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理技能,，開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作,。

二,、醫(yī)療技術(shù)管理

（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律,、法規(guī),、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學(xué)倫理原則,，技術(shù)應(yīng)用安全,、有效。

（二）有醫(yī)療技術(shù)管理制度,，醫(yī)療技術(shù)管理符合國家相關(guān)規(guī)定與管理辦法,。不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。

（三）有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案,，并組織實(shí)施,。對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量,、療效,、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn),。

（四）建立醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理檔案；實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分類管理,；建立并落實(shí)手術(shù)分級(jí)與準(zhǔn)入管理制度,。對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入,、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”管理,，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評(píng)價(jià)。

三,、醫(yī)技科室質(zhì)量管理

（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理

1．臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置,、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》,，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要,，能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。

2．有實(shí)驗(yàn)室安全流程,，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程,，遵照實(shí)施并記錄。

3．由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng),，解釋檢查結(jié)果,。

4．檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確,、規(guī)范,，嚴(yán)格審核制度,。

5．實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢及時(shí)受理與處理,，為臨床醫(yī)師提供合理使用實(shí)驗(yàn)室信息的服務(wù),。

6．開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng),；對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對(duì)質(zhì)量控制,。

（二）病理質(zhì)量管理

1．病理科設(shè)置、布局,、設(shè)備設(shè)施符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求,，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要。

2．從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》要求,，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定,。

3．有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄,。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定,。

4．及時(shí)提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度,，并落實(shí),。

5．落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動(dòng)并有記錄,。

6．有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時(shí)溝通的相關(guān)制度與流程,，解釋病理檢查結(jié)果，為臨床診斷與外科手術(shù)方案提供支持服務(wù),。

（三）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理

1．醫(yī)學(xué)影像（普通放射,、CT、MRI,、超聲,、核素成像等）部門設(shè)置、布局,、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》,，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù),。

2．建立規(guī)章制度,，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范,，提供規(guī)范服務(wù),，保護(hù)患者隱私；實(shí)行質(zhì)量控制,，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià),。

3．提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告,，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度,。

4．制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度,、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù),、工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度,，遵照實(shí)施并記錄。

四,、其他科室質(zhì)量管理

（一）手術(shù)治療管理

1．實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度,，建立定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。

2．實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度,，遵循診療規(guī)范,，制訂診療和手術(shù)方案并記錄在病歷中。

3．患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷,、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn),、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等,。

4．醫(yī)院有重大手術(shù)報(bào)告審批制度,，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)安全,。

5．手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范,。有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范,。

6．手術(shù)的全過程和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中,；手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查,，明確術(shù)后診斷；手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施到位,。

7．有質(zhì)量與安全管理小組,，定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理因素,有“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”等醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指標(biāo)，實(shí)施管理與評(píng)價(jià),，改進(jìn)手術(shù)質(zhì)量與安全,。

（二）麻醉治療管理

1．有麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范及定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制，麻醉人員配備合理,。

2．實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度,，制訂治療計(jì)劃、方案,，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中,。

3．履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風(fēng)險(xiǎn),、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇）。

4．執(zhí)行手術(shù)安全核查,，實(shí)施麻醉操作的全過程記錄于病歷,、麻醉單中。

5．有麻醉后復(fù)蘇室,，管理措施到位,，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài),，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位,。

6．建立術(shù)后鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行,。

7．建立麻醉科與手術(shù)科室和輸血科的有效溝通,，積極開展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥,，合理,、安全輸血。

8．定期分析麻醉質(zhì)量管理評(píng)價(jià)指標(biāo),，開展麻醉質(zhì)量評(píng)價(jià),，確保患者麻醉安全,。

（三）重癥醫(yī)學(xué)科管理

1．重癥醫(yī)學(xué)科室布局,、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員資質(zhì)與能力,、設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》的基本要求,。

2．有科室工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范,、操作規(guī)程,。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征,，實(shí)行“危重程度評(píng)分”,。

3．對(duì)醫(yī)師與護(hù)理人員實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理,；對(duì)重癥疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合查房制度,；患者診療活動(dòng)由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。

4．有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定,，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎,、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案,、質(zhì)量控制指標(biāo),，并能切實(shí)執(zhí)行,。

5．有質(zhì)量與安全管理小組，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量,，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn),。

（四）感染性疾病管理

1．執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī),、規(guī)章和規(guī)范,，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施,。

2．感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定,，有重點(diǎn)傳染病防治專家組。

3．根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則,，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品,，并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理廢物。

4．開展對(duì)傳染病的監(jiān)測和報(bào)告工作,。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作,，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

5．定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn),；向公眾開展傳染病預(yù)防知識(shí)的教育,、咨詢。

（五）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)

1．落實(shí)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》,、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范,，制定輸血管理制度，并進(jìn)行培訓(xùn),。

2．設(shè)立輸血科,，具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床需要,，無非法自采,、自供血液行為。

3．加強(qiáng)臨床用血過程管理,，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進(jìn)臨床安全,、合理,、科學(xué)用血。

4．開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控,，制定并實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）（輸血傳染疾病,、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案,，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范,。

5．開展血液全程管理,，落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、申請(qǐng)審核制度,，履行用血報(bào)批手續(xù),，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度，做好血液入庫,、貯存和發(fā)放管理,。

6．落實(shí)輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理,，確保輸血安全,。

（六）醫(yī)院感染管理

1．有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求,，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配,。

2．開展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。

3．按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》,，加強(qiáng)監(jiān)測重點(diǎn)部門,、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素,，采用監(jiān)控指標(biāo)管理,，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。

4．執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》,，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng),。

5．有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制,，對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn),。

6．應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物,。

7．消毒供應(yīng)中心符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》,、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》及《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求,。

8．醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素,、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn),、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢(shì)改進(jìn)診療流程,；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。

9．醫(yī)院感染信息化建設(shè)滿足醫(yī)院感染監(jiān)控,、滅菌產(chǎn)品質(zhì)量管理需要,。

五、住院診療管理

（一）由符合法定資質(zhì)的醫(yī)師與護(hù)理人員按照制度、質(zhì)量管理要求,、診療指南與規(guī)范,，對(duì)住院患者提供同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)。

（二）科室負(fù)責(zé)人全面負(fù)責(zé)本科室住院診療,，各級(jí)醫(yī)師職責(zé)明確并落實(shí),，加強(qiáng)入院檢診與患者病情評(píng)估，落實(shí)知情同意制度,。

（三）對(duì)危重疑難患者實(shí)施多學(xué)科綜合診療,，有適宜的院內(nèi)外會(huì)診制度與流程管理。

（四）規(guī)范激素,、腸道外營養(yǎng),、抗菌藥物、化學(xué)治療藥物等重點(diǎn)治療藥物的使用,。

（五）有規(guī)范的出院管理制度,，向患者提供規(guī)范的出院小結(jié)、出院醫(yī)囑,、出院后的治療康復(fù)與隨訪方案,。

六、病歷（案）質(zhì)量管理

（一）按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī),、規(guī)范的要求,，設(shè)置病案科，配備專（兼）職人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作,，配備相應(yīng)的設(shè)施,、設(shè)備與人員梯隊(duì)。

（二）按規(guī)定保存病歷資料,，保證可獲得性,。

（三）有病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告,。

（四）采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）,、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系,，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng),，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。

（五）電子病歷管理符合規(guī)定要求,。電子病歷個(gè)人信息有嚴(yán)格的安全保護(hù)措施,。

第四章  藥事管理

一、加強(qiáng)藥劑管理,，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全,。

二,、按照《處方管理辦法》,，實(shí)行處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥,。

三,、按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品,，并有監(jiān)督機(jī)制,。

四、有藥物安全性監(jiān)測管理制度,，按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng),。

第五章  護(hù)理質(zhì)量管理

一、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理,，制定護(hù)理制度,、常規(guī)和操作規(guī)程。

二,、護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致,。

三、根據(jù)《護(hù)理分級(jí)》（WS/T431-2013）的原則和要求,，實(shí)施護(hù)理措施,。

四、實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理,，為患者提供全面,、全程、專業(yè)和人性化護(hù)理服務(wù),，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位,。

五、按照特殊護(hù)理單元的相關(guān)管理規(guī)范進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測,。

第六章  醫(yī)院管理

一,、強(qiáng)化法律法規(guī)意識(shí)，依法開展執(zhí)業(yè)活動(dòng),。

二,、建立健全醫(yī)院管理制度，合理設(shè)置管理組織,。

三,、加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，滿足醫(yī)院管理,、臨床醫(yī)療和服務(wù)需要,。

四、加強(qiáng)財(cái)務(wù)與價(jià)格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行,。

五,、成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學(xué)裝備管理制度,。

六,、建立健全行風(fēng)建設(shè)組織體系和工作機(jī)制，完善社會(huì)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,，并實(shí)施,。

第三部分  黨的建設(shè)

第一章  加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)

一、健全并完善黨委工作制度,，落實(shí)“一崗雙責(zé)”要求,。

二、建立重大事項(xiàng)管理制度,，落實(shí)黨務(wù)公開,。

三、堅(jiān)持黨管干部,、黨管人才的原則,。

四、加強(qiáng)對(duì)統(tǒng)戰(zhàn)群團(tuán)工作的領(lǐng)導(dǎo),，推進(jìn)精神文明與文化建設(shè),。

五、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)班子和干部隊(duì)伍的作風(fēng)建設(shè),。

第二章  加強(qiáng)基層黨的建設(shè)

一,、加強(qiáng)基層黨支部建設(shè)，認(rèn)真落實(shí)“三會(huì)一課”制度,，完善工作機(jī)制,。

二、發(fā)揮黨支部戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用,。

三,、加強(qiáng)對(duì)黨員的教育、管理,、監(jiān)督和服務(wù)功能,，提高黨員素質(zhì)。

第三章 黨風(fēng)廉政建設(shè)

一,、建立健全黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制度和體系,。

二、加強(qiáng)黨風(fēng)廉政,、反腐倡廉的宣傳教育,，完善對(duì)權(quán)力的制約和監(jiān)督,，實(shí)行廉潔風(fēng)險(xiǎn)防控。

三,、加強(qiáng)對(duì)廉政自律各項(xiàng)制度執(zhí)行情況的監(jiān)督,。