第一部分  中西醫(yī)結(jié)合服務(wù)功能

第一章  發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢的措施

一、醫(yī)院堅持以中西醫(yī)結(jié)合為主的發(fā)展方向，明確醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略,，有醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃并落實。

二,、圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計劃，有發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢和提高臨床療效的具體措施,，并按年度定期評價,。

三、醫(yī)院管理體系中有引導(dǎo)發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢和提高臨床療效的考核和獎懲激勵機制,，科室綜合考核目標中將發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢和提高臨床療效作為重要指標,。

四、積極開展中醫(yī),、中西醫(yī)結(jié)合對口支援工作,，并制定鼓勵措施。

第二章  隊伍建設(shè)

一,、醫(yī)院人員配備合理,。

二、有中醫(yī)藥,、中西醫(yī)結(jié)合人員隊伍建設(shè)規(guī)劃和計劃,，并認真組織實施。

三,、認真開展醫(yī)師定期考核工作,，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)。

第三章  臨床科室建設(shè)

一,、按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室,，醫(yī)院和科室命名規(guī)范,。

二、參照中醫(yī)醫(yī)院《臨床科室建設(shè)與管理指南》的相關(guān)要求,，加強科室建設(shè)與管理,。

三、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師和經(jīng)過2年以上中醫(yī)藥知識和技能系統(tǒng)培訓(xùn)的臨床類別醫(yī)師門診診療行為規(guī)范,體現(xiàn)中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合理念和思維,得到患者認同,。

四,、住院診療行為規(guī)范,優(yōu)勢病種以中西醫(yī)結(jié)合治療為主。

五,、積極采用中西醫(yī)結(jié)合方法,，提高急危重癥和疑難復(fù)雜疾病診療能力,。

六、加強康復(fù)能力建設(shè),，提供急性期康復(fù)診療,，疑難重癥康復(fù)訓(xùn)練、指導(dǎo)等服務(wù),。

七,、開展臨床路徑管理工作，定期對臨床路徑實施情況進行分析,，不斷完善和改進,。

八、合理配置,、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備,。

九、積極開展中醫(yī)綜合治療,，廣泛,、合理應(yīng)用中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)。

十,、研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑,；中藥飲片和中成藥使用達到要求。

第四章  重點?？平ㄔO(shè)

一,、省級以上中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合重點?？七_到一定數(shù)量,，專科床位,、設(shè)備,、人員等達到規(guī)定要求。

二,、制定并實施?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢及提高臨床療效的具體措施,。確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢,。

三、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過2年以上中醫(yī)藥知識和技能系統(tǒng)培訓(xùn)的臨床類別醫(yī)師門診診療行為規(guī)范,，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維,，中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢病種服務(wù)量逐年增加,。

四,、住院診療行為規(guī)范,，優(yōu)勢病種以中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療為主。充分利用中醫(yī)技術(shù)方法和現(xiàn)代科學技術(shù),，提高急危重癥,、疑難復(fù)雜疾病的診療能力。

五,、開展中醫(yī),、中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑管理工作，定期對臨床路徑實施情況進行分析,，不斷完善和改進,。

六、開展本?？婆R床經(jīng)驗整理與應(yīng)用,，加強名老中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作,，培養(yǎng)?？茖W術(shù)繼承人。

七,、積極應(yīng)用?？浦嗅t(yī)技術(shù)和現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)，研制和使用?？浦兴幹苿?。

八、有重點?？蒲芯渴?，開展提高臨床療效的專科中西醫(yī)結(jié)合研究工作,，并能將成果轉(zhuǎn)化應(yīng)用于臨床,。

第五章  中藥藥事管理

一、醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督,、評價和指導(dǎo),，合理遴選醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用的中藥。

二,、中藥房設(shè)置達到《醫(yī)院中藥房基本標準》。

三,、醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范,，采購、驗收,、儲存,、調(diào)劑,、煎煮符合要求。

四,、加強中藥飲片處方管理,，建立中藥飲片處方點評制度并落實。

五,、加強醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑管理,。

六、積極開展個體化特色中藥服務(wù),，挖掘整理特色中藥療法和傳統(tǒng)中藥加工方法,，并推廣應(yīng)用。

七,、臨床藥師參與中藥藥物治療,，促進安全與合理用藥。

第六章  中醫(yī)護理

一,、護理管理組織體系健全,，中醫(yī)護理管理職能及各層次護理管理崗位職責明確。

二,、加強中醫(yī)護理隊伍建設(shè),，中醫(yī)護理人員配置合理。

三,、積極開展辨證施護和中醫(yī)特色護理,，提供具有中醫(yī)藥特色的健康教育和康復(fù)指導(dǎo)。

四,、積極運用中醫(yī)護理技術(shù),，應(yīng)用人次逐年上升。

五,、開展中醫(yī)護理質(zhì)量評價,，并持續(xù)改進。

六,、積極開展中醫(yī)護理科研工作,。

第七章  文化建設(shè)

一、醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設(shè),。

二,、醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。

三,、建立并不斷完善行為規(guī)范體系,，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。

四、加強醫(yī)患溝通,，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系,。

五、參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例,，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè),。

第八章  “治未病”服務(wù)

一、醫(yī)院為發(fā)展治未病服務(wù)提供支撐,。

二,、治未病科功能定位準確。

三,、治未病科基本條件滿足業(yè)務(wù)需求,。

四、按照要求規(guī)范提供治未病服務(wù),。

五,、積極開展中醫(yī)健康宣教，為下級醫(yī)院提供技術(shù)指導(dǎo),。

第二部分  綜合服務(wù)功能

 第一章  基本要求和醫(yī)院服務(wù)

一,、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)

（一）堅持公立醫(yī)院公益性,，把社會效益放在首位,，履行相應(yīng)的社會責任和義務(wù)。

（二）醫(yī)院的功能,、任務(wù)和定位明確,，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃要求，保持適度規(guī)模,，醫(yī)院編制及實有床位數(shù)均≥400張,，科室設(shè)置、每床建筑面積,、人員配備和設(shè)備,、設(shè)施符合三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院基本標準。

二,、醫(yī)院服務(wù)

（一）醫(yī)院有改善診療環(huán)境,，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程,，縮短平均住院日,、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診,。

（二）急診綠色通道管理規(guī)范,，急危重癥患者得到及時救治。

（三）維護患者合法權(quán)益，加強投訴管理,。

（四）為住院患者提供營養(yǎng)指導(dǎo)、配餐,、煎藥等相關(guān)服務(wù),。

（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標準（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。

三,、應(yīng)急管理

（一）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn),、救治、報告,、預(yù)防等任務(wù),，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析,，持續(xù)改進傳染病管理,，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?/p>

（二）遵守國家法律,、法規(guī),，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求,，承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作,。

（三）有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊伍,，落實責任,，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機制。

（四）明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略,，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng),，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力,。

（五）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練,，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力,。

四,、臨床醫(yī)學教育

（一）教學師資、設(shè)備設(shè)施符合中醫(yī)藥院校教育,、畢業(yè)后教育,、師承教育和繼續(xù)教育要求，有師資隊伍建設(shè)發(fā)展規(guī)劃,、年度師資培訓(xùn)計劃和帶教師資獎懲激勵機制,。

（二）獨立承擔本科及以上醫(yī)學生臨床教學和實習任務(wù),。

（三）承擔醫(yī)務(wù)人員規(guī)范化培訓(xùn)和基層中醫(yī)臨床骨干培訓(xùn)任務(wù),。制定相關(guān)的制度,、培訓(xùn)實施方案，并有具體措施予以保障,。

（四）開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育和師承教育工作，有規(guī)劃、實施方案,，提供培訓(xùn)條件及資金支持。

（五）支持中醫(yī)藥重點學科建設(shè),，有學科建設(shè)方案,，有學科帶頭人、學科骨干和學科建設(shè)團隊,，有支持保障措施,。

五、科研管理

（一）有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法,，并提供適當?shù)慕?jīng)費,、條件與設(shè)施。

（二）承擔各級各類以解決優(yōu)勢病種難點問題和提高臨床療效為核心的中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合科研項目,，獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費,。

（三）有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用的激勵政策，并在提高臨床療效上取得成效,。

（四）依法取得相關(guān)資質(zhì),，并按藥物臨床管理規(guī)范要求開展臨床試驗。

（五）醫(yī)院臨床研究工作符合相關(guān)倫理審查規(guī)程和要求,。

第二章  患者安全

一,、確立查對制度，識別患者身份,。

二,、確立特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟,。

三,、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者,、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤,。

四、有臨床“危急值”管理制度,，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件,。

五、防范與減少患者跌倒,、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生,。

六,、有醫(yī)院感染風險防范機制，保障患者安全,。

第三章  醫(yī)療質(zhì)量

一,、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度

（一）建全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系，落實醫(yī)療質(zhì)量與安全的核心制度,，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人,，切實履行醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進的領(lǐng)導(dǎo)和決策職能。

（二）合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織,，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程,，為院長決策提供支持,。

（三）有醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案；有醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)與重點部門管理標準與措施,。醫(yī)療,、護理等職能部門負責實施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導(dǎo),、檢查,、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

（四）建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度,、操作規(guī)范與臨床診療指南,；有醫(yī)療技術(shù)（包括限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、重點醫(yī)療技術(shù)和新技術(shù),、新項目）管理制度,；設(shè)立專門的醫(yī)療質(zhì)量管理部門，負責對全院醫(yī)療,、護理,、醫(yī)技質(zhì)量實行監(jiān)管，并建立多部門醫(yī)療質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制,。

（五）科室負責人為科室醫(yī)療質(zhì)量與安全第一責任人,。科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員接受醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn),，具有相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理技能,，開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

二,、醫(yī)療技術(shù)管理

（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù),，符合法律、法規(guī),、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求,，符合醫(yī)學倫理原則,，技術(shù)應(yīng)用安全、有效,。

（二）有醫(yī)療技術(shù)管理制度,，醫(yī)療技術(shù)管理符合國家相關(guān)規(guī)定與管理辦法。不應(yīng)用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù),。

（三）有醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案,，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全,、質(zhì)量,、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價,，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風險,。

（四）建立醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理檔案；實行醫(yī)療技術(shù)分類管理,；建立并落實手術(shù)分級與準入管理制度,。對實施手術(shù)、介入,、麻醉等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員實行“授權(quán)”管理,，定期進行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。

三,、醫(yī)技科室質(zhì)量管理

（一）臨床檢驗質(zhì)量管理

1．臨床檢驗部門設(shè)置,、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》,，服務(wù)項目滿足臨床診療需要,，能提供24小時急診檢驗服務(wù)。

2．有實驗室安全流程,，制度及相應(yīng)的標準操作流程,，遵照實施并記錄。

3．由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動,，解釋檢查結(jié)果,。

4．檢驗報告及時、準確,、規(guī)范,，嚴格審核制度。

5．實驗室與臨床建立有效的溝通方式和途徑,，保證臨床咨詢及時受理與處理,，為臨床醫(yī)師提供合理使用實驗室信息的服務(wù)。

6．開展室內(nèi)質(zhì)控,、參加室間質(zhì)評,；對床旁檢驗項目按規(guī)定進行嚴格比對質(zhì)量控制,。

（二）病理質(zhì)量管理

1．病理科設(shè)置、布局,、設(shè)備設(shè)施符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求,，服務(wù)項目滿足臨床診療需要。

2．從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》要求,，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定,。

3．有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄,。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定,。

4．及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度,，并落實,。

5．落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動并有記錄,。

6．有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關(guān)制度與流程，解釋病理檢查結(jié)果,，為臨床診斷與外科手術(shù)方案提供支持服務(wù),。

（三）醫(yī)學影像質(zhì)量管理

1．醫(yī)學影像（普通放射、CT,、MRI,、超聲、核素成像等）部門設(shè)置,、布局,、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要,，提供24小時急診影像服務(wù),。

2．建立規(guī)章制度，落實崗位職責,，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范,，提供規(guī)范服務(wù)，保護患者隱私,；實行質(zhì)量控制,，定期進行圖像質(zhì)量評價。

3．提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告,，有審核制度,，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。

4．制定醫(yī)學影像設(shè)備定期檢測制度,、環(huán)境保護,、受檢者防護,、工作人員職業(yè)健康防護等相關(guān)制度，遵照實施并記錄,。

四,、其他科室質(zhì)量管理

（一）手術(shù)治療管理

1．實行手術(shù)醫(yī)師資格準入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，建立定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機制,。

2．實行患者病情評估與術(shù)前討論制度,，遵循診療規(guī)范，制訂診療和手術(shù)方案并記錄在病歷中,。

3．患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷,、手術(shù)目的和風險、高值耗材的使用與選擇,，以及其他可選擇的診療方法等,。

4．醫(yī)院有重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施,，保障急診手術(shù)及時安全,。

5．手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機符合規(guī)范。有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度,，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范,。

6．手術(shù)的全過程和術(shù)后注意事項及時、準確地記錄在病歷中,；手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學檢查,，明確術(shù)后診斷；手術(shù)后并發(fā)癥的風險評估和預(yù)防措施到位,。

7．有質(zhì)量與安全管理小組,，定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理因素,有“非計劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”等醫(yī)院管理評價指標，實施管理與評價,，改進手術(shù)質(zhì)量與安全,。

（二）麻醉治療管理

1．有麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范及定期能力評價與再授權(quán)的機制，麻醉人員配備合理,。

2．實行患者麻醉前病情評估制度,，制訂治療計劃、方案,，風險評估結(jié)果記錄在病歷中,。

3．履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇）,。

4．執(zhí)行手術(shù)安全核查,，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中,。

5．有麻醉后復(fù)蘇室,，管理措施到位,，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài),，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位,。

6．建立術(shù)后鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行,。

7．建立麻醉科與手術(shù)科室和輸血科的有效溝通,，積極開展自體輸血，嚴格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥,，合理,、安全輸血。

8．定期分析麻醉質(zhì)量管理評價指標,，開展麻醉質(zhì)量評價,，確保患者麻醉安全,。

（三）重癥醫(yī)學科管理

1．重癥醫(yī)學科室布局,、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員資質(zhì)與能力,、設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南》的基本要求,。

2．有科室工作制度、崗位職責和技術(shù)規(guī)范,、操作規(guī)程,。重癥監(jiān)護患者入住,、出科符合指征,，實行“危重程度評分”。

3．對醫(yī)師與護理人員實行資格,、技術(shù)能力準入及授權(quán)管理,；對重癥疑難患者實施多學科聯(lián)合查房制度；患者診療活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負責,。

4．有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定,，對呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染,、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案,、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行,。

5．有質(zhì)量與安全管理小組,，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進,。

（四）感染性疾病管理

1．執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律,、法規(guī),、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu),，完善管理制度并組織實施,。

2．感染性疾病科或傳染病分診點設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，有重點傳染病防治專家組,。

3．根據(jù)標準預(yù)防的原則,，采取標準防護措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物,。

4．開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作,。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報,。

5．定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓(xùn),；向公眾開展傳染病預(yù)防知識的教育、咨詢,。

（五）輸血管理與持續(xù)改進

1．落實《中華人民共和國獻血法》,、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，制定輸血管理制度,，并進行培訓(xùn),。

2．設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時服務(wù)的能力,，滿足臨床需要,，無非法自采、自供血液行為,。

3．加強臨床用血過程管理,，嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，促進臨床安全,、合理,、科學用血。

4．開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控,，制定并實施控制輸血嚴重危害（SHOT）（輸血傳染疾病,、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案,，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范,。

5．開展血液全程管理，落實臨床用血申請,、申請審核制度,，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫,、貯存和發(fā)放管理,。

6．落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理,，確保輸血安全,。

（六）醫(yī)院感染管理

1．有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求,，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配,。

2．開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。

3．按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》,，加強監(jiān)測重點部門,、重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素,，采用監(jiān)控指標管理,，控制并降低醫(yī)院感染風險。

4．執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》,，實施依從性監(jiān)管與改進活動,。

5．有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制,，對多重耐藥菌醫(yī)院感染實施監(jiān)管與改進,。

6．應(yīng)用感染管理信息與指標，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物,。

7．消毒供應(yīng)中心符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》,、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》及《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求,。

8．醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素,、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風險,、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程,；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果,。

9．醫(yī)院感染信息化建設(shè)滿足醫(yī)院感染監(jiān)控,、滅菌產(chǎn)品質(zhì)量管理需要。

五,、住院診療管理

（一）由符合法定資質(zhì)的醫(yī)師與護理人員按照制度,、質(zhì)量管理要求、診療指南與規(guī)范,，對住院患者提供同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù),。

（二）科室負責人全面負責本科室住院診療，各級醫(yī)師職責明確并落實，加強入院檢診與患者病情評估,，落實知情同意制度,。

（三）對危重疑難患者實施多學科綜合診療，有適宜的院內(nèi)外會診制度與流程管理,。

（四）規(guī)范激素,、腸道外營養(yǎng)、抗菌藥物,、化學治療藥物等重點治療藥物的使用,。

（五）有規(guī)范的出院管理制度，向患者提供規(guī)范的出院小結(jié),、出院醫(yī)囑,、出院后的治療康復(fù)與隨訪方案。

六,、病歷（案）質(zhì)量管理

（一）按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī),、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科,，配備專（兼）職人員負責病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作,，配備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊,。

（二）按規(guī)定保存病歷資料,，保證可獲得性。

（三）有病歷書寫質(zhì)量的評估機制,，定期提供質(zhì)量評估報告,。

（四）采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進行分類編碼,，建立科學的病案庫管理體系,，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng),。

（五）電子病歷管理符合規(guī)定要求,。電子病歷個人信息有嚴格的安全保護措施。

第四章  藥事管理

一,、加強藥劑管理,，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全,。

二,、按照《處方管理辦法》，實行處方點評,，促進合理用藥,。

三,、按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品,，并有監(jiān)督機制,。

四、有藥物安全性監(jiān)測管理制度,，按照規(guī)定報告藥物不良反應(yīng),。

第五章  護理質(zhì)量管理

一、加強護理質(zhì)量管理,，制定護理制度,、常規(guī)和操作規(guī)程。

二,、護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致,。

三、根據(jù)《護理分級》（WS/T431-2013）的原則和要求,，實施護理措施,。

四、實施責任制整體護理,，為患者提供全面,、全程、專業(yè)和人性化護理服務(wù),，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位,。

五、按照特殊護理單元的相關(guān)管理規(guī)范進行護理質(zhì)量管理與監(jiān)測,。

第六章  醫(yī)院管理

一,、強化法律法規(guī)意識，依法開展執(zhí)業(yè)活動,。

二,、建立健全醫(yī)院管理制度，合理設(shè)置管理組織,。

三,、加強醫(yī)院信息化建設(shè)，滿足醫(yī)院管理,、臨床醫(yī)療和服務(wù)需要,。

四、加強財務(wù)與價格管理,，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟運行,。

五,、成立醫(yī)學裝備管理部門,，建立并完善醫(yī)學裝備管理制度。

六、建立健全行風建設(shè)組織體系和工作機制,，完善社會評價指標體系,，并實施。

第三部分  黨的建設(shè)

第一章  加強黨的領(lǐng)導(dǎo)

一,、健全并完善黨委工作制度,，落實“一崗雙責”要求。

二,、建立重大事項管理制度,，落實黨務(wù)公開。

三,、堅持黨管干部,、黨管人才的原則。

四,、加強對統(tǒng)戰(zhàn)群團工作的領(lǐng)導(dǎo),，推進精神文明與文化建設(shè)。

五,、加強領(lǐng)導(dǎo)班子和干部隊伍的作風建設(shè),。

第二章  加強基層黨的建設(shè)

一、加強基層黨支部建設(shè),，認真落實“三會一課”制度,，完善工作機制。

二,、發(fā)揮黨支部戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用,。

三、加強對黨員的教育,、管理,、監(jiān)督和服務(wù)功能，提高黨員素質(zhì),。

第三章 黨風廉政建設(shè)

一,、建立健全黨風廉政建設(shè)責任制度和體系。

二,、加強黨風廉政,、反腐倡廉的宣傳教育，完善對權(quán)力的制約和監(jiān)督,，實行廉潔風險防控,。

三、加強對廉政自律各項制度執(zhí)行情況的監(jiān)督,。