2023.1.24大年初三,，科室來了位“不速之客”,，患者男性，第一面映入眼簾的是貧血貌和與之性別不相符的“大肚子”,，不必多說,，肯定是一位肝硬化合并腹水的病人，詢問病史,，患者曾多次入院,，首次于2001年體檢時發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原抗原陽性，無明顯不適癥狀,，未進一步診治,。于2018年5月確診為“乙型肝炎后肝硬化失代償期”。后分別于2018年10月,、2019年3月,、2021年3月、2022年8月,、2022年10月,、2022年12月多次因感染而導致腹腔積液增多或肝性腦病住院治療，病情進行性加重,，已到了肝病的終末期--慢性肝衰竭階段,。血液、痰中多次培養(yǎng)出“肺炎克雷伯桿菌”,，在給予抗病毒（替諾福韋）,、抗感染,、護肝、利尿,、脫氨、支持等綜合治療后不適癥狀好轉(zhuǎn)出院,?；颊咴和?/span>長期口服利尿劑，但尿量一直不足1000ml,，既往還有血糖水平升高的現(xiàn)象,，未進行降糖治療?；颊呙庖吡Φ拖?，本次入院依舊優(yōu)先考慮是由感染所致。但患者自訴無咳嗽,、咳痰等上呼吸道感染癥狀,，所以除入院常規(guī)化驗檢查外，行“腹腔穿刺術(shù)”以明確診斷,，同時患者既往有肝性腦病史,，急查血氨指標以警惕肝性腦病。

第一道難題首先擺在眼前,，患者因病情重反復多次住院,，心性浮躁甚至不愿配合診治，且隨著化驗結(jié)果的出具,，腹腔感染,、肝腎綜合征、電解質(zhì)紊亂,，低蛋白血癥等問題接踵而至,，入院不久的我第一次面對病情如此復雜的病人，一時間顯得手足無措,，患者腹脹嚴重,、生活不能自理，應(yīng)該首先減少腹水量嗎,？如果利尿劑進一步加重腎臟損害又該如何處理,？正當我困惑孰輕孰重之際，帶教主任已向我揭曉謎底——糾正內(nèi)環(huán)境,，以免病情向更加棘手的方向發(fā)展,，同時，利尿與補液雙管齊下,，即使病人的不適癥狀暫時無法緩解,，也應(yīng)盡全力保護腎功能,，因為腎功能損害繼續(xù)加重，腹水將頑固不能消退,。此時除了盡快醫(yī)治,，帶教主任向患者充分解釋了病情并給予適當?shù)膶捨俊,？傊?，?jīng)過一系列身體及心理的治療后，患者腎功能及內(nèi)環(huán)境均有所改善,，情緒趨于平穩(wěn),，治療也進入到了第二階段。

患者長期大量地服用利尿劑,，腎臟血管早已處于干癟的狀態(tài),，水全在肚子里，加之還有腹腔感染,，此時單憑利尿劑已遠遠不夠了,，目前需要引流腹水來改善患者不適癥狀，第一次引流3000ml腹水后,，患者腹圍在第二天便又恢復原樣,，在患者的強烈要求下行“腹水濃縮回輸術(shù)”2次，分別引出腹水4000ml,、5000ml,，患者腹水增長的速度依舊過快，我這才意識到問題的嚴重性遠遠超出了預期,。此時又是帶教主任給一籌莫展的我指出一條明路,，給予“腹腔灌洗術(shù)”2次，同時白蛋白,、血漿交替輸注,，加大支持治療力度并增加血漿膠體滲透壓，此后患者腹水再無明顯增長,，體重下降后也持續(xù)穩(wěn)定,。另外，經(jīng)多次勸說后最終同意使用“胰島素”控制血糖水平,，至此第二階段治療也取得了成功,。

在我慶幸這場“持久戰(zhàn)”已經(jīng)完滿結(jié)束的時候，主任卻突然讓我安排門靜脈CTV檢查,，左思右想這才發(fā)現(xiàn)患者D-二聚體一直居高不下,，所幸患者尚無門靜脈血栓形成，在謹慎考慮后決定行抗凝治療,，期間密切關(guān)注患者有無出血征兆,。在患者D-二聚體也下降后,，開始液體減量，以達到患者出院后能較長期地通過口服藥維持病情穩(wěn)定的狀態(tài),，以此改善患者生活質(zhì)量,。

最終患者病情好轉(zhuǎn)，不適癥狀改善,，凝血酶原活動度更是達到70%,，我在感嘆帶教主任醫(yī)術(shù)的同時，梳理患者入院后治療的一波三折,，第一次意識到內(nèi)科工作真的是個細活,，中間任何一步出了錯或不及時,，都無法達到最終的治療效果,，謹以此病例時刻督促自己，身為醫(yī)生責任重大,，拓寬知識面,、認真分析每一項化驗指標、細致地捕捉病情細節(jié)以及對病人的人文關(guān)懷,，是我執(zhí)醫(yī)路上從一而終的目標,，任重而道遠，我將不負身上白色的戰(zhàn)袍,。

羅  鵬

2023.4.6