2023.1.24大年初三，科室來了位“不速之客”，患者男性，第一面映入眼簾的是貧血貌和與之性別不相符的“大肚子”，不必多說，肯定是一位肝硬化合并腹水的病人，詢問病史，患者曾多次入院，首次于2001年體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原抗原陽性，無明顯不適癥狀，未進(jìn)一步診治。于2018年5月確診為“乙型肝炎后肝硬化失代償期”。后分別于2018年10月、2019年3月、2021年3月、2022年8月、2022年10月、2022年12月多次因感染而導(dǎo)致腹腔積液增多或肝性腦病住院治療，病情進(jìn)行性加重，已到了肝病的終末期--慢性肝衰竭階段。血液、痰中多次培養(yǎng)出“肺炎克雷伯桿菌”，在給予抗病毒（替諾福韋）、抗感染、護(hù)肝、利尿、脫氨、支持等綜合治療后不適癥狀好轉(zhuǎn)出院。患者院外長期口服利尿劑，但尿量一直不足1000ml，既往還有血糖水平升高的現(xiàn)象，未進(jìn)行降糖治療。患者免疫力低下，本次入院依舊優(yōu)先考慮是由感染所致。但患者自訴無咳嗽、咳痰等上呼吸道感染癥狀，所以除入院常規(guī)化驗(yàn)檢查外，行“腹腔穿刺術(shù)”以明確診斷，同時(shí)患者既往有肝性腦病史，急查血氨指標(biāo)以警惕肝性腦病。

第一道難題首先擺在眼前，患者因病情重反復(fù)多次住院，心性浮躁甚至不愿配合診治，且隨著化驗(yàn)結(jié)果的出具，腹腔感染、肝腎綜合征、電解質(zhì)紊亂，低蛋白血癥等問題接踵而至，入院不久的我第一次面對(duì)病情如此復(fù)雜的病人，一時(shí)間顯得手足無措，患者腹脹嚴(yán)重、生活不能自理，應(yīng)該首先減少腹水量嗎？如果利尿劑進(jìn)一步加重腎臟損害又該如何處理？正當(dāng)我困惑孰輕孰重之際，帶教主任已向我揭曉謎底——糾正內(nèi)環(huán)境，以免病情向更加棘手的方向發(fā)展，同時(shí)，利尿與補(bǔ)液雙管齊下，即使病人的不適癥狀暫時(shí)無法緩解，也應(yīng)盡全力保護(hù)腎功能，因?yàn)槟I功能損害繼續(xù)加重，腹水將頑固不能消退。此時(shí)除了盡快醫(yī)治，帶教主任向患者充分解釋了病情并給予適當(dāng)?shù)膶捨俊？傊?jīng)過一系列身體及心理的治療后，患者腎功能及內(nèi)環(huán)境均有所改善，情緒趨于平穩(wěn)，治療也進(jìn)入到了第二階段。

患者長期大量地服用利尿劑，腎臟血管早已處于干癟的狀態(tài)，水全在肚子里，加之還有腹腔感染，此時(shí)單憑利尿劑已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠了，目前需要引流腹水來改善患者不適癥狀，第一次引流3000ml腹水后，患者腹圍在第二天便又恢復(fù)原樣，在患者的強(qiáng)烈要求下行“腹水濃縮回輸術(shù)”2次，分別引出腹水4000ml、5000ml，患者腹水增長的速度依舊過快，我這才意識(shí)到問題的嚴(yán)重性遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了預(yù)期。此時(shí)又是帶教主任給一籌莫展的我指出一條明路，給予“腹腔灌洗術(shù)”2次，同時(shí)白蛋白、血漿交替輸注，加大支持治療力度并增加血漿膠體滲透壓，此后患者腹水再無明顯增長，體重下降后也持續(xù)穩(wěn)定。另外，經(jīng)多次勸說后最終同意使用“胰島素”控制血糖水平，至此第二階段治療也取得了成功。

在我慶幸這場“持久戰(zhàn)”已經(jīng)完滿結(jié)束的時(shí)候，主任卻突然讓我安排門靜脈CTV檢查，左思右想這才發(fā)現(xiàn)患者D-二聚體一直居高不下，所幸患者尚無門靜脈血栓形成，在謹(jǐn)慎考慮后決定行抗凝治療，期間密切關(guān)注患者有無出血征兆。在患者D-二聚體也下降后，開始液體減量，以達(dá)到患者出院后能較長期地通過口服藥維持病情穩(wěn)定的狀態(tài)，以此改善患者生活質(zhì)量。

最終患者病情好轉(zhuǎn)，不適癥狀改善，凝血酶原活動(dòng)度更是達(dá)到70%，我在感嘆帶教主任醫(yī)術(shù)的同時(shí)，梳理患者入院后治療的一波三折，第一次意識(shí)到內(nèi)科工作真的是個(gè)細(xì)活，中間任何一步出了錯(cuò)或不及時(shí)，都無法達(dá)到最終的治療效果，謹(jǐn)以此病例時(shí)刻督促自己，身為醫(yī)生責(zé)任重大，拓寬知識(shí)面、認(rèn)真分析每一項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)、細(xì)致地捕捉病情細(xì)節(jié)以及對(duì)病人的人文關(guān)懷，是我執(zhí)醫(yī)路上從一而終的目標(biāo)，任重而道遠(yuǎn)，我將不負(fù)身上白色的戰(zhàn)袍。

羅  鵬

2023.4.6