2023.1.24大年初三,，科室來(lái)了位“不速之客”,，患者男性,，第一面映入眼簾的是貧血貌和與之性別不相符的“大肚子”,，不必多說(shuō),，肯定是一位肝硬化合并腹水的病人,，詢問病史,，患者曾多次入院,，首次于2001年體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原抗原陽(yáng)性,，無(wú)明顯不適癥狀，未進(jìn)一步診治,。于2018年5月確診為“乙型肝炎后肝硬化失代償期”,。后分別于2018年10月、2019年3月,、2021年3月,、2022年8月、2022年10月,、2022年12月多次因感染而導(dǎo)致腹腔積液增多或肝性腦病住院治療,，病情進(jìn)行性加重，已到了肝病的終末期--慢性肝衰竭階段,。血液,、痰中多次培養(yǎng)出“肺炎克雷伯桿菌”，在給予抗病毒（替諾福韋）,、抗感染,、護(hù)肝、利尿,、脫氨,、支持等綜合治療后不適癥狀好轉(zhuǎn)出院?；颊咴和?/span>長(zhǎng)期口服利尿劑,，但尿量一直不足1000ml，既往還有血糖水平升高的現(xiàn)象,，未進(jìn)行降糖治療,。患者免疫力低下，本次入院依舊優(yōu)先考慮是由感染所致,。但患者自訴無(wú)咳嗽,、咳痰等上呼吸道感染癥狀，所以除入院常規(guī)化驗(yàn)檢查外,，行“腹腔穿刺術(shù)”以明確診斷,，同時(shí)患者既往有肝性腦病史，急查血氨指標(biāo)以警惕肝性腦病,。

第一道難題首先擺在眼前,，患者因病情重反復(fù)多次住院，心性浮躁甚至不愿配合診治,，且隨著化驗(yàn)結(jié)果的出具,，腹腔感染、肝腎綜合征,、電解質(zhì)紊亂,，低蛋白血癥等問題接踵而至，入院不久的我第一次面對(duì)病情如此復(fù)雜的病人,，一時(shí)間顯得手足無(wú)措,，患者腹脹嚴(yán)重、生活不能自理,，應(yīng)該首先減少腹水量嗎,？如果利尿劑進(jìn)一步加重腎臟損害又該如何處理？正當(dāng)我困惑孰輕孰重之際,，帶教主任已向我揭曉謎底——糾正內(nèi)環(huán)境,，以免病情向更加棘手的方向發(fā)展,，同時(shí),，利尿與補(bǔ)液雙管齊下，即使病人的不適癥狀暫時(shí)無(wú)法緩解,，也應(yīng)盡全力保護(hù)腎功能,，因?yàn)槟I功能損害繼續(xù)加重，腹水將頑固不能消退,。此時(shí)除了盡快醫(yī)治,，帶教主任向患者充分解釋了病情并給予適當(dāng)?shù)膶捨俊,？傊?，?jīng)過(guò)一系列身體及心理的治療后，患者腎功能及內(nèi)環(huán)境均有所改善,，情緒趨于平穩(wěn),，治療也進(jìn)入到了第二階段。

患者長(zhǎng)期大量地服用利尿劑，腎臟血管早已處于干癟的狀態(tài),，水全在肚子里,，加之還有腹腔感染，此時(shí)單憑利尿劑已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠了,，目前需要引流腹水來(lái)改善患者不適癥狀,，第一次引流3000ml腹水后，患者腹圍在第二天便又恢復(fù)原樣,，在患者的強(qiáng)烈要求下行“腹水濃縮回輸術(shù)”2次,，分別引出腹水4000ml、5000ml,，患者腹水增長(zhǎng)的速度依舊過(guò)快,，我這才意識(shí)到問題的嚴(yán)重性遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了預(yù)期。此時(shí)又是帶教主任給一籌莫展的我指出一條明路,，給予“腹腔灌洗術(shù)”2次,，同時(shí)白蛋白、血漿交替輸注,，加大支持治療力度并增加血漿膠體滲透壓,，此后患者腹水再無(wú)明顯增長(zhǎng)，體重下降后也持續(xù)穩(wěn)定,。另外,，經(jīng)多次勸說(shuō)后最終同意使用“胰島素”控制血糖水平，至此第二階段治療也取得了成功,。

在我慶幸這場(chǎng)“持久戰(zhàn)”已經(jīng)完滿結(jié)束的時(shí)候,，主任卻突然讓我安排門靜脈CTV檢查，左思右想這才發(fā)現(xiàn)患者D-二聚體一直居高不下,，所幸患者尚無(wú)門靜脈血栓形成,，在謹(jǐn)慎考慮后決定行抗凝治療，期間密切關(guān)注患者有無(wú)出血征兆,。在患者D-二聚體也下降后,，開始液體減量，以達(dá)到患者出院后能較長(zhǎng)期地通過(guò)口服藥維持病情穩(wěn)定的狀態(tài),，以此改善患者生活質(zhì)量,。

最終患者病情好轉(zhuǎn)，不適癥狀改善,，凝血酶原活動(dòng)度更是達(dá)到70%,，我在感嘆帶教主任醫(yī)術(shù)的同時(shí)，梳理患者入院后治療的一波三折,，第一次意識(shí)到內(nèi)科工作真的是個(gè)細(xì)活,，中間任何一步出了錯(cuò)或不及時(shí),，都無(wú)法達(dá)到最終的治療效果，謹(jǐn)以此病例時(shí)刻督促自己,，身為醫(yī)生責(zé)任重大,，拓寬知識(shí)面、認(rèn)真分析每一項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo),、細(xì)致地捕捉病情細(xì)節(jié)以及對(duì)病人的人文關(guān)懷,，是我執(zhí)醫(yī)路上從一而終的目標(biāo)，任重而道遠(yuǎn),，我將不負(fù)身上白色的戰(zhàn)袍,。

羅  鵬

2023.4.6